Отеки на передней брюшной стенке

Вывод: нижние границы легких смещены вниз.

При аускультации над исследуемой областью определяется ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы по всем легочным полям.

Сердечно - сосудистая система.

Субъективные данные: сердцебиение, давящие боли в области сердца, возникающие при ходьбе и иррадиирущие в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы. Приступы боли купирует приемом нитроглицерина под язык. Преимущественно в вечернее время появляются отеки ног. Отмечает наличие одышки как после физической нагрузки, так и в покое.

Объективные данные: Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 90ударов в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 140, диастолическое 80 мм.рт.ст.

Грудная клетка бочкообразной формы, при пальпации безболезненна. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1см. кнутри от среднеключичной линии, умеренный, ограниченный.

Границы относительной сердечной тупости;

Вывод: площадь абсолютной сердечной тупости уменьшена. При аускультации: сердечные тоны приглушены, сердечные шумы и шум трения перикарда не определяется.

Субъективные данные: болей нет, аппетит не снижен, тошнота и рвота не отмечаются, после приема пищи - отрыжка воздухом, ощущения полноты в животе и желудочного дискомфорта нет. Стул нерегулярный, оформленный. Кровотечений из кишечника нет.

Объективные данные: язык чистый, влажный. Патологических изменений со стороны зубов и десен не выявлено. Живот округлый, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Вздутия и выпячивания живота в отдельных областях не наблюдается. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет).

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии

При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени по краю реберной дуги - острый, плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры составляют 5*7см. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются.

Субъективные данные: болей нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, свободное, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Со слов больной, моча светло - желтого цвета.

Объективные данные: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Признаки тиреотоксикоза (экзофтальм), акромегалии, пигментация кожи, жажда и полиурия отсутствуют. Определяется ожирение 11степени (индекс массы тела равен 33).

Память сохранена. Сон спокойный. Беспокоят периодические головные боли, связанные с повышением А.Д. Состояние спокойное.

Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, внимание не нарушено. В пространстве и во времени больная ориентируется хорошо. Критика окружающего мира, мимика сохранены. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройств речи, письма не наблюдается. Эйфории нет.

Дыхательные движения активные. Мышечный тонус в состоянии нормотонии. Сила мышц в конечностях D=S. Движения в полном объеме.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена.

5. Местные признаки заболевания (в день курации)

В правом подреберье по полулунной линии имеется рана 5*4*3см. в стадии рубцевания. На передней брюшной стенке имеется марлевая повязка, расположенная по верхней срединной линии, промокающая, серо-желтого цвета. Под повязкой видна рана, расположенная по верхней срединной линии, продольного направления, линейной формы, длиной 30 см. Верхние края раны на протяжении 7 см. зарубцевались. Далее на протяжении 15 см. рана зияет. Нижние края раны на протяжении 8 см. зарубцевались. Кровотечение и признаки проникновения раны в полость (наличие сальника в ране, подкожная эмфизема, подтекание синовиальной жидкости) отсутствуют. Стенки раны в месте зияния равномерно покрыты тонким слоем фибринового налета, дно раны выполнено островками грануляционной ткани розового цвета. Грануляционная ткань упругая, кровоточит при незначительном повреждении, выпуклая. Раневой секрет имеет серозный характер. Его количество умеренное. Отмечается наличие краевой эпителизации в месте зияния раны.

При бимануальной пальпации края раны уплотнены, подвижны относительно подлежащих тканей и друг друга. Отмечается местное повышение температуры.

6. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной на умеренную болезненность в области послеоперационной раны на передней брюшной стенки в первые дни после операции, общую слабость, наличие в анамнезе оперативного вмешательства, проведенного по поводу острого флегмонозно-калькулезного холецистита и ущемленной пупочной грыжи, а также результатов объективного исследования: наличие послеоперационной раны на передней брюшной стенке в стадии регенерации (дно раны выполнено островками грануляционной ткани розового цвета. Грануляционная ткань упругая, кровоточит при незначительном повреждении, выпуклая), можно поставить предварительный диагноз: асептическая рана на передней брюшной стенке в стадии регенерации после оперативного лечения.

7. Данные специальных методов исследования

Вывод: повышение тимоловой пробы.
На рентгенограмме органов брюшной полости патологий не выявлено.
На рентгенограмме легких в прямой и левой боковых проекциях - признаки венозного застоя умеренные, стенки баз. бронхов массивные, слева в S1-2 очаг Гона, обызвествлена аорта и аортопульмональная связка, запаяны задний и боковой синусы слева, корни "обрублены", бесструктурные, с кальцинатами, с обеих сторон утолщена междолевая плевра.
Заключение: рентгенологические признаки ХОБЛ, посттуберкулезные изменения.
8. Инструментальные методы исследования
УЗИ печени: правая доля-136мм. левая доля-68мм. Эхоструктура неоднородная. Желчные протоки не расширены, признаков билиарной гипертензии в обеих долях нет. Воротная вена 11мм.
Желчный пузырь-105*34мм. деформирован перегибами в шейке. Стенки до 7 мм. утолщены. Содержимое неоднородное, эхогенная желчь ? просвета. Конкременты диаметром до 13мм.
Заключение: острый калькулезный холецистит.
УЗИ поджелудочной железы: головка-25мм.,
Эхогенность повышена. Эхоструктура неоднородная. Очагов нет.
ЭКГ: синусовая тахиаритмия с частой 109 ударов в минуту. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Патологоанатомическое исследование операционного материала:
Желчный пузырь: стенка уплотнена, отечна, сероза багровая, слизистая отечная с участком багрово-черного цвета.
Патологоанатомический диагноз: острый флегмонозно-язвенный холецистит, перихолецистит.
Бактериальный посев на выделение микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам:
Определена чувствительность к гентамицину, левомицетину.
9. Клинический окончательный диагноз
- Диагноз основного заболевания: асептическая рана на передней брюшной стенке в фазе регенерации после оперативного лечения.
- Осложнений основного заболевания не выявлено.
- Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 11 типа, бронхиальная астма, артериальная гипертония 3 степени, ОВР, ИБС, стабильная стенокардия.
асептический рана регенерация лечение
10. План лечения больного
1. Общие принципы лечения ран:
- профилактика вторичной инфекции;
- ускорение процессов заживления в ране;
- коррекция общего состояния больного.
Во время оказания первой помощи:

Похожее