Блуждающий отек

Семиотика поражения пути языкоглоточного нерва. Блуждающий нерв

Жалобы больного на поперхивание при приеме твердой пищи связаны с параличом (парезом) языкоглоточной мышцы, начинающей продвижение пищевого комка. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли.

Невралгия языкоглоточного нерва характеризуется дергающей болью в боковых отделах глотки и миндалине. Боль провоцируется приемом пищи, особенно горькой, разговором, глотанием. Иногда она возникает при малейшем движении глотки или даже языка. Боли у некоторых больных носят приступообразный характер, у других - постоянный. М.Б. Кроль, Е.А. Федорова, 1966, указывают на то, что иногда боль, начинаясь в миндалинах, иррадиирует в ухо, сопровождается повышением вкусовой чувствительности, особенно к горькому, гиперсаливацией или, напротив, гипосаливацией. Может иметь место распространение боли на зоны иннервации тройничного, шейных и блуждающего нервов. Именно с последним связывают брадикардию, даже остановку сердца, судороги во время болевого пароксизма. Больные с невралгией IX пары избегают еды, разговора. При объективном обследовании у них можно выявить болезненность при пальпации в области угла нижней челюсти и отдельных участков наружного слухового прохода. Особенно отчетливыми эти симптомы становятся во время приступа боли.

Как правило, невралгия языкоглоточного нерва является симптоматической. Причинами ее могут быть тромбоз яремной вены (языкоглоточный нерв из полости черепа выходит из яремного отверстия вместе с блуждающим и добавочным нервами), опухоли боковых отделов глотки и языка, миндалин, аневризмы общей и внутренней сонных артерий.
Диагностические отличия невралгии языкоглоточного нерва с болями в языке приводят И.П. Антонов, Я.А. Лупьянов, 1986.

Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхерта, синдром Якобсонова нерва). В данном случае больного беспокоят острые, стреляющие боли в наружном слуховом проходе. Они возникают приступообразно, без видимой причины и постепенно стихают. Частота приступов в начале заболевания не более 5-6 в день. Иногда невралгия барабанного нерва сопровождается гиперемией и отеком тканей наружного слухового прохода.

Поражение языкоглоточного нерва. Характеризуется затруднением при проглатывании твердой пищи. При двустороннем параличе IX пары проглатывание твердой пищи становится невозможным. Задняя стенка глотки на стороне поражения IX пары становится дряблой, при фонации перетягивается в здоровую сторону. При двустороннем параличе она неподвижна. При глотании жидкая пища стекает вниз, твердая - задерживается. Глоточный рефлекс на стороне очага выпадает или снижается.
При локализации процесса в стволе и вовлечении в процесс IX пары ЧН возникают альтернирующие синдромы (Авеллиса, Валленберга-Захарченко, Шмидта).

X пара - блуждающий нерв - смешанный. В его составе проходят волокна общей чувствительности, вегетативные двигательные волокна к гладкой мускулатуре сосудов, секреторных желез, соматические двигательные - к поперечно-полосатой мускулатуре.

Блуждающий нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с языкоглоточным и добавочным нервами, на шее располагается в сосудисто-нервном пучке, где соседствует с внутренней яремной веной, общей и внутренней сонными артериями, нервами каудальной группы. Проникает в грудную полость через верхнее отверстие грудной клетки, где правый блуждающий нерв лежит впереди подключичной артерии, а левый располагается на передней поверхности дуги аорты. Пройдя через заднее средостение, левый и правый блуждающие нервы образуют пищеводное сплетение, из которого формируются передний и задний стволы блуждающего нерва, которые через пищеводное отверстие диафрагмы спускаются в брюшную полость, формируя здесь ряд сплетений.

Чувствительные клетки блуждающего нерва заложены в верхнем (ganglion superius) и нижнем (ganglion inferius) узлах. Верхний узел расположен в яремном отверстии, нижний - после выхода из него. Дендриты клеток верхнего узла образуют менингеальную ветвь, возвращающуюся в полость черепа через яремное отверстие и иннервирующую твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, и ушную ветвь (ramus auricularis). После отхождения от блуждающего нерва ушная ветвь направляется назад, пересекает луковицу яремной вены и через сосцевидный каналец (canaliculus mastoideus) проникает в пирамиду височной кости, где анастомозирует с лицевым нервом, затем через барабанно-сосцевидное отверстие (fissura tympanomastoidea) покидает пирамиду. Иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода, анастомозирует с задним ушным нервом (веточка лицевого нерва).

Дендриты клеток нижнего узла вместе с ветвями языкоглоточного нерва формируют глоточное сплетение (pl. pharyngeus), осуществляющее иннервацию слизистой оболочки глотки. Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior), пройдя позади внутренней сонной артерии, подходит к слизистой оболочке гортани выше голосовой связки, к слизистой надгортанника, частично к корню языка.

Слизистая оболочка гортани ниже голосовой связки иннервируется возвратным нервом (п. laryngeus reccurens). Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый - на уровне дуги аорты. Обогнув сосуды, возвратные нервы поднимаются вверх в борозде между трахеей и пищеводом, отдавая на своем пути волокна к сердцу и трахее.

Из нижнего чувствительного узла блуждающего нерва осуществляется также иннервация бронхов, околосердечной сумки. В составе блуждающего нерва проходят чувствительные волокна для пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

Аксоны клеток верхнего и нижнего узлов направляются в полость черепа через яремное отверстие, входят в вещество мозга несколькими корешками в области заднебоковой борозды продолговатого мозга и заканчиваются на ядре соматической чувствительности (nucl. sensorium seu nucl. ale cinerea), общем с чувствительным ядром IX пары. Аксоны вторых нейронов от этого ядра направляются в таламус и отсюда - в чувствительную кору.

Центральный двигательный анализатор блуждающего нерва для поперечно-полосатых мышц расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Отсюда волокна идут в составе пирамидного пути и заканчиваются в двойном ядре блуждающего нерва (n. ambiquus) своей и противоположной стороны. Аксоны этого ядра вместе с глоточными ветвями и верхним гортанным нервом достигают мыщц глотки, мышцы, поднимающей мягкое небо, мышц языка и гортани. Через нижний гортанный нерв (конечная ветвь возвратного нерва) блуждающий нерв осуществляет иннервацию голосовых связок, глотки, сердца. Блуждающий нерв имеет парасимпатическое двигательное ядро (nucl. dorsalis n. vagi). Центральный путь этого ядра не прослежен. Периферические волокна вегетативного ядра блуждающего нерва иннервируют сосуды, железы пищевода, желудочно-кишечного тракта, дыхательного пути. Функция его следующая - расширяет сосуды сердца, замедляет сердечные сокращения, суживает бронхи, усиливает перистальтику кишечника, активирует железы желудочно-кишечного тракта.