Отек мышц живота

Как правило, острый аппендицит сопровождается защитным напряжением мышц живота, которым клиницисты давно пользуются как объективным и ранним диагностическим признаком острой патологии органов брюшной полости. Особое внимание этому феномену стали уделять в 90-х годах прошлого столетия, когда начало развиваться хирургическое лечение острого аппендицита и различных форм гнойного перитонита. Г. Мондор в своем труде отвел особое место напряжению мышц, дал подробное клиническое описание его при различных патологических состояниях с яркой иллюстрацией наблюдений. У него же мы знакомимся с историей этого симптома.

Первоначально напряжение мышц живота отмечали и описывали при различных формах гнойного перитонита и прободениях. К наиболее ранним источникам, касающимся феномена напряжения, относятся работы Треверса, Ру, Э. Моритца и др.

Несмотря на большую важность феномена, экспериментальных наблюдений, объясняющих его природу, в то время было далеко недостаточно. Считалось общепризнанным рефлекторное происхождение симптома. А патогенез рефлекса объяснялся по-разному.

До настоящего времени существуют две точки зрения о происхождении висцеро-моторного рефлекса. Одни связывают его возникновение с раздражением интерорецепторов ряда внутренних органов. Другие считают, что причиной его может быть только раздражение париетальной брюшины. По мнению Л. А. Орбели, развитие явлений дефанса возможно только при участии в рефлексе симпатической нервной системы, что определяет сегментарный характер рефлекса и его неутомляемость.

Центральная регуляция рефлекторного мышечного напряжения изучалась О. С. Меркуловой и В. Н. Черниговским, которые рассматривали ее как «пусковое» влияние с интерорецепторов па скелетную мышцу.

По мнению Е. К. Жукова, А. М. Думовой и С. М. Верещагина, развитие мышечной защиты связано с возникновением очагов стационарного возбуждения в центрах, обладающих чертами доминанты.

Л. Н. Зефиров и Г. И. Полетаев считают, что defense musculaire является одним из наиболее постоянных и достоверных признаков воспаления брюшины, а происхождение его чисто функциональное.

Вместе с тем известно, что при остром аппендиците в зависимости от степени проявления воспалительного процесса возникают изменения большей или меньшей интенсивности в окружающих органах и тканях, в частности, в мышцах передней брюшной стенки.

Для выяснения этих изменений нами были исследованы мышцы, взятые у края операционного разреза у 56 больных острым аппендицитом. В 30 случаях в мышцах обнаружены воспалительные изменения, выражающиеся в набухании мышечных волокон, потере поперечной и продольной исчерченности, расширении кровеносных сосудов, очаговой и диффузной круглоклеточной инфильтрации. В одном из наших наблюдений в мышце передней стенки живота обнаружены явления острого миозита (диффузная гнойная инфильтрация прослоек и гнойное расплавление мышечных волокон).

При катаральном аппендиците были исследованы кусочки мышцы передней стенки живота у семи больных. Явных воспалительных изменений обнаружить при этом не удалось, хотя отек и потеря исчерченности мышечных волокон выявлены во всех случаях.

При флегмонозном аппендиците мышцы были исследованы у 37 больных: у 21 из них обнаружены воспалительные изменения, причем последние отмечены у больных, которым операция произведена через 6-12 часов от начала заболевания. Приводим наблюдение.

Больной П. 10 лет, поступил с жалобами на резкие боли в правой половине живота и понос.

Объективно: температура - 37,8°. Пульс - 80 ударов в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые - бледные. Живот обычной конфигурации. При дыхании больной несколько щадит правую половину живота. При пальпации в правой подвздошной области - резкая болезненность и напряжение мышц живота. Симптом Ровзинга - положительный, Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Лейкоцитоз - 17 000.

Операция через 8 часов после начала заболевания. Эфирный наркоз. Косым разрезом вскрыта брюшная полость. В рану прилежит гиперемированный сальник. Слепая кишка гиперемирована с инъецированными сосудами. Червеобразный отросток резко инфильтрирован и покрыт фибринозными налетами. Аппендэктомия.

Микроскопическое исследование. В червеобразном отростке картина острого флегмонозно-язвенного аппендицита с распространением процесса на брюшину и прилегающую брыжейку. В мышечных волокнах - потеря исчерченности, местами между мышечными волокнами имеются очаги лейкоцитарной инфильтрации.

При перфоративном аппендиците мышца исследовалась у 12 больных. У девяти из них обнаружено флегмонозное воспаление, у одного даже флегмонозное с гнойным расплавлением мышечных волокон. У остальных трех больных мышцы брюшной стенки были отечны с потерей продольной и поперечной исчерченности. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной В. в возрасте трех лет, доставлен в клинику по поводу жестоких болей в правой подвздошной области. Отмечались тошнота и рвота. Болен 20 часов.

Объективно: температура - 39,9°. Пульс - 140 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут. При пальпации отмечается резкая боль и напряжение мышц в илеоцекальной области. Симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга - положительные. Под эфирным наркозом косым разрезом по Волковичу-Дьяконову произведена лапаротомия. Париетальная брюшина была резко инфильтрирована, с фибринозно-гнойным налетом. Из брюшной полости выделился густой сливкообразный гной. Слепая кишка резко инфильтрирована. Червеобразный отросток интимно спаян со слепой кишкой, флегмонозно изменен и имеет два перфоративных отверстия - на верхушке отростка и у его основания. Перфоративное отверстие у основания закрыто каловым камнем. Аппендэктомия. Тампон в брюшную полость. Послойные швы. На 4-й день после операции больной скончался при явлениях перитонита и интоксикации. На аутопсии обнаружен диффузный гнойно-фибринозный перитонит.

Микроскопическое исследование мышц передней стенки живота: явления острого миозита с диффузной инфильтрацией лейкоцитами мышечных прослоек.

Приведенные истории болезни и результаты микроскопического исследования мышц свидетельствуют о том, что в случаях острого аппендицита, протекающего без клинических признаков флегмоны передней стенки живота, в мышцах имеются воспалительные изменения типа миозита. Мы полагаем, что патогенные микроорганизмы проникают в мышцы через париетальную брюшину, благодаря соприкосновению последней с очагом воспаления в отростке, тем более, что почти во всех случаях, где были обнаружены изменения в мышцах, параллельно имелось воспаление и в париетальной брюшине.

Клинически такой миозит передней стенки живота проявляется болезненностью при пальпации пораженных мышц, напряженностью их, рефлекторной контрактурой и неподвижностью во время дыхательных движений. Возникновение этих явлений в мышцах передней брюшной стенки, то есть defense musculaire, объясняют лишь функциональным рефлекторным напряжением мышц в результате раздражения интерорецепторов внутренних органов с вовлечением в процесс висцеральной или париетальной брюшины. В действительности же, как это подтверждают наши исследования, они зависят как от изменений в брюшине, так нередко и от изменений в самой мышце и от изменений нервов брюшной стенки.

Для изучения нервно-рефлекторных процессов, идущих из области очага воспаления по нервам передней брюшной стенки, нами были проведены экспериментальные электрофизиологические исследования на 20 собаках. На переднюю брюшную стенку наносилась сквозная рана с подшиванием кишки и последующим инфицированием. Через несколько дней производилась лапаротомия и от центральных отрезков межреберных нервов, идущих непосредственно от раны, отводились биотоки, которые регистрировались при помощи катодного осциллографа с балансным реостатно-емкостным усилителем на входе. Результаты исследований показывают, что у животных от воспалительного очага передней брюшной стенки по нервам идут в центральную нервную систему беспрерывные импульсы, причем от раны, осложненной абсцессом, по нервам идут беспрерывные импульсы большой частоты и интенсивности. От неосложненной гранулирующей раны идут ритмические импульсы небольшой интенсивности. При зажившей ране обнаружены еле заметные колебания биопотенциалов, приближающиеся к нормальной электронейрограмме.

При гистологическом исследовании в нервных стволиках, прилежащих к воспалительному очагу, обнаружены пери- и эндоневриты, а иногда и фрагментация нервного волокна.

При остром аппендиците, как показали наши морфологические исследования, в париетальной брюшине и в мышцах брюшной стенки сравнительно быстро развиваются воспалительные очаги с вовлечением в воспалительный процесс нервных окончаний и нервных стволиков. И если в предыдущих наших работах нам удалось электрофизиологическим методом показать, что по нервам от воспалительного очага брюшной стенки идут в центральную нервную систему беспрерывные импульсы, то в настоящее время мы поставили перед собой задачу изучить функцию собственно мышцы передней брюшной стенки при остром аппендиците в состоянии мышечного напряжения у людей.

Было обследовано 100 больных с острым аппендицитом. Электромиограмма регистрировалась при помощи шлейфного осциллографа типа МПО-2 с балансным реостатно-емкостным усилителем на входе. Применялось биполярное отведение. В качестве отводящих электродов использовались серебряные пластинки диаметром 2 см. Межэлектродное расстояние - 8-10 см.

Определения проводились в состоянии покоя поочередно: с правой и левой прямых мышц ниже пупка, правой и левой прямых мышц выше пупка, групп мышц правой и левой подвздошных областей и люмбальных мышц в области поясницы с обеих сторон (если позволяло состояние больного). В отдельных случаях делалось отведение от групп мышц правого и левого подреберья.

Произведенные электромиографические исследования мышц живота у здоровых людей показали, что в состоянии покоя при расслаблении электрическая реакция мышц отсутствует или выражена очень слабо. При произвольном сокращении амплитуда биопотенциала возрастает и доходит до 150-200 мкв и более. Установлено также, что по величине амплитуды колебаний и частоте группы мышц правой и левой половины живота симметричны.

У 42 больных (42%) защитное напряжение мышц различной интенсивности и распространенности отмечалось пальпаторно, у 58 - отсутствовало. На электромиограммах отмечалась повышенная электрическая реакция и асимметрия потенциалов с преобладанием на стороне патологического процесса в 90 случаях (90%). У 10 больных электрическая реакция мышц почти не отличалась от электромиограмм здоровых людей, из них - у 9 с подострым аппендицитом и у одного - с аппендикулярным инфильтратом.

Исследованиями установлено, что при остром аппендиците наблюдается выраженная электрическая реакция мышц правой подвздошной области и реже - прямых мышц справа ниже пупка. Интенсивность проявления биопотенциалов и их распространенность в большинстве случаев зависела от степени выраженности воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Электромиограммы показывают, что у здорового человека в состоянии покоя биопотенциалы с симметричных групп мышц живота отсутствуют. При произвольном сокращении амплитуда резко увеличивается и достигает 140-150 мкв и более.

У больного С. 20 лет. с катаральным аппендицитом амплитуда биопотенциалов с группы мышц правой подвздошной области достигает 15- 20 мкв. Электромиограмма с левой подвздошной области почти не отличается от нормальной.

При флегмонозном аппендиците у больной К. 9 лет, при перфоративном аппендиците у больной К. 53 лет, амплитуда биопотенциалов (справа) значительно увеличивается и достигает 50-85 мкв. С группы мышц левой подвздошной области электрическая реакция выражена незначительно.

Следовательно, напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците (и, по-видимому, при других воспалительных процессах в брюшной полости) является признаком сложного воспалительно-дистрофического процесса, происходящего в червеобразном отростке и в комплексе прилежащих тканей передней брюшной стенки: париетальной брюшине, мышце и нервах.

При гладком течении послеоперационного периода с заживлением раны первичным натяжением электромиограмма больного, при выписке почти не отличается от контрольной электромиограммы здорового человека.

В случаях возникновения осложнений (инфильтрат, нагноения раны) снижение электрической активности мышц задерживается и даже при клиническом выздоровлении отмечается небольшое увеличение биопотенциалов с группы мышц в области операционной раны. Это подтверждают наши данные экспериментальных наблюдений. По-видимому, методом электромиографии можно будет пользоваться в дальнейшем как объективным показателем для проведения экспертизы временной нетрудоспособности и пребывания больного на больничном листе.

1. При флегмонозном и перфоративном аппендиците воспалительные изменения в мышцах илеоцекальной области обнаружены у всех больных. При катаральном аппендиците явных воспалительных изменений в мышцах обнаружить не удалось, хотя отек и потеря исчерченности мышечных волокон выявлены во всех случаях.

2. В эксперименте на животных исследования показывают, что от воспалительного очага по нервам передней брюшной стенки идут в центральную нервную систему беспрерывные импульсы. При гистологическом исследовании в этих нервных стволиках, прилежащих к воспалительному очагу, обнаружены пери- и эндоневриты, а иногда и фрагментация нервного волокна.

3. Методом электромиографии установлено, что у здорового человека в состоянии покоя биопотенциалы в мышцах живота отсутствуют или выражены очень слабо; при остром аппендиците отмечается асимметрия биопотенциалов с преобладанием на стороне патологического процесса. Асимметрия больше выражена при деструктивных формах аппендицита.

4. Таким образом, на основании наших клинических, морфологических и электрофизиологических (электронейрографических и электромиографических) наблюдений установлено, что электромиографический тест может служить объективным диагностическим показателем острого аппендицита и других воспалительных процессов брюшной полости, даже при отсутствии напряжения мышц живота, определяемого пальпаторно.